(中重度CD的标准)
(中重度CD的治疗选择)
Rubin教授从四个维度阐述了 制定治疗顺序需要考虑的因素，因为疾病的免疫状态会发生动态改变，他特别强调了时间这个维度。在重述了既往研究中已反复得出的疾病危险分层因素后，他将讨论的重心逐步引导至治疗相关因素的证据解读上。
（CD疾病控制相关的四个维度）
（CD的危险分层因素）
疗效和安全性是进行用药顺序选择的最重要因素，并且平衡点会随疾病状态发生动态改变。
在解读疗效及安全性相关的文献时， 需要特别注意证据级别的高低——从设计较好的随机对照研究（包括头对头）到专家建议，证据级别是逐级递减的。
（药物疗效有关的证据及其等级排序）
（药物安全性有关的证据及其等级排序）
（动态变化的平衡点）
二
中重度CD的用药顺序中
有哪些需要循证的问题？
Q1: 现有药物一线用药时
的疗效证据有哪些？
生物制剂和传统药物之间的疗效差异：
Ungaro教授2020年发表在Aliment Pharmacol Ther杂志上的系统综述，提示 在病程早期（小于2年）应用抗TNF制剂相较于传统药物（美沙拉嗪和免疫抑制剂）更有利于获得早期临床缓解。
不同生物制剂作为一线用药时的疗效对比：
Singh教授在2018年发表在Aliment Pharmacol Ther杂志上的网状荟萃分析比较Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab, Vedolizumab, Certolizumab Pegol作为一线用药的疗效差异，发现抗TNF（infliximab和adalimumab）在诱导biologic-naive的中重度CD患者的临床缓解和内镜改善上疗效最好。
而Sands BE教授在2022年Lancet杂志上发表的SEAVUE头对头研究比较了Ustekinumab和Adalimumab 作为一线用药的疗效差异。
结果提示，在biologic-naive的中重度CD患者中，Ustekinumab和Adalimumab在第52周的临床缓解结局指标上 疗效相当。
Q2：Ustekinumab和Vedolizumab
作为二线用药的疗效有何差异？
Parrot L教授2022年发表在Aliment Pharmacol Ther上的系统综述提示，在抗TNF失效后维持缓解的效果上，Ustekinumab比Vedolizumab的表现更优。
Q3: 新药的表现如何？
针对新药 IL23拮抗剂Risankizumab的疗效评价，Rubin教授引用斑块型银屑病临床试验的结果，以及会议摘要形式发表的初步结果推测，未来无论在一线还是二线，可能都会有该类药物的一席之地。
随着新药研发的推进， 小分子药物逐步挤进了IBD治疗的赛道，它们又将处在哪个顺序和位置上呢？
目前Upadacitinib对于中重度CD的疗效证据还只是初步结果，期待未来更多的研究数据。
Q4：手术的江湖地位有没有变化？
关于 手术在CD治疗中的定位，理念也在不断更新，在此次ECCO会议上对此设有专场讨论。
Rubin教授引用了著名的LIR!C研究结果，提出未来研究需要回答的几个问题。
Q5:合并肛周疾病时如何考虑？
Rubin教授反复强调，肛周疾病作为CD的一种特殊表型，即使当肠道病变处于轻度活动时，也需要当成高危人群（即中重度患者）来管理。
但目前相关的临床证据还相当匮乏，期待未来更多的研究来回答疾病管理和治疗目标的问题。
Q6: 现有管理策略是否仍有疑问？
达标治疗是实现疾病控制的核心策略。在这里，Rubin教授强调了监测的重要性。然而，流程设计如此精巧的达标治疗策略，仍有许多问题等待解答。
比如，我们需要让子弹飞多久？我们能否退回到“过去的治疗方案”？
（大部分疗效在2-4周可以显现，部分可能有延迟）
（因手术停用的治疗方案在手术后可再次启用）
Q7: 难治性CD如何对付？
随着IBD治疗“武器库”的日益扩充，难治性CD的定义也将逐步明确。针对这一特殊群体，将来可能会有 更多新的治疗策略（如联合治疗，桥接治疗，序贯治疗，脉冲治疗等）可供选择。
三
药物选择的临床实操
原则一：根据合并疾病来帮助选择
Rubin教授建议IBD医生要以免疫学专家的视角来理解合并疾病，因为 不同的肠外表现往往提示背后不同的发病机制。
如银屑病往往高表达IL23，因此，在药物选择上可优先选择IL23和TNF拮抗剂；而合并关节炎的患者往往没有IL23的高表达，因此可优先选TNF拮抗剂、JAK抑制剂或甲氨蝶呤。
原则二：应用达标治疗策略来
管理患者，制定合适的监测方案
原则三：在判断药物失效时，根据
“三步走”策略明确是否真的失效
如果确实失效，是属于免疫原性（产生抗体的情况可在同类药中转换），还是机制逃逸（需换其他类别药物）。
原则四：回归患者照护的整体思路
回到患者照护的大框架中，除了疗效和安全，临床实践时还需要 结合患者的选择意愿和药物可及性综合考虑，共同决策。
原则五：一线用药推荐
治疗上需贯彻早期治疗和达标治疗的策略。硫唑嘌呤在 无肛周累及的中度CD治疗中仍具有重要地位；有肛周累及和 重度CD患者则建议TNF拮抗剂和免疫抑制剂联合治疗； 合并肠外表现者可根据具体表现类型选择一线用药；部分人群直接手术可能会有更大的获益。
作者简介
浙江大学医学院，博士在读
CCCF青年翻团“译短情长组”副组长
专注于炎症性肠病依从性及专病队列研究
曾参与翻译《炎症性肠病介入治疗学》
发表SCI论文数篇
作者：胡雯
审核：张馨梅
南京市第一医院消化科副主任医师，医学博士
江苏省医学会消化病学分会第二届青年委员会委员
江苏省中西医结合学会炎症性肠病多学科协作专业委员会青年委员
CCCF医生，著IBD科普小说《春风度——走出炎症性肠病的荒城》
北京协和医院消化内科 副主任医师，临床医学博士，中华医学会消化分会炎症性肠病学组青年俱乐部委员，中华医学会消化分会炎症性肠病学组内镜俱乐部委员，《中华炎性肠病杂志》青年学术组成员兼特约审稿人，北京医学会消化病学分会委员和肠道疾病专业副召集人
总审核：谭蓓
导读·音频内容：
各位朋友，大家好，我是“ 译短情长”小组的胡雯医生，今天我要分享的是本届ECCO会议的开场讲座，美国芝加哥大学的David T. Rubin教授关于中重度克罗恩病治疗顺序的精彩演讲。
首先，为了解决疾病本身存在的巨大异质性的问题，他将讨论人群定位在中重度CD患者，涉及的治疗方法包括肠内营养，激素免疫抑制剂等传统药物、生物制剂、小分子药物以及手术。
其次，他认为患病个体、疾病本身、治疗方案以及时间这四个维度，是影响疾病控制的四大要素。我们可以通过目前比较明确的一些预后不良分层因素（包括诊断年龄、累及范围、肛周病变、深大溃疡、既往手术史以及吸烟等），初步将患者分为中高危人群和低危人群，并依此平衡疗效和安全，进行方案排序。
在解读疗效及安全性相关的文献之前，Rubin教授特别强调需要注意证据级别的高低差别——从设计较好的随机对照研究到专家建议，证据级别是逐级递减的。
接着，他列举了证据级别较高的头对头的RCT研究、网状荟萃分析和meta分析等，回答了生物制剂和传统药物之间的疗效差异；不同生物制剂作为一线用药时的疗效比较；乌司奴单抗和维多利珠单抗作为二线用药的疗效差异等临床问题。 并援引了最新的药物临床试验结果，预估了白介素23拮抗剂和小分子药物在未来一线和二线用药赛道上的竞争力。
著名的 LIR!C研究将手术的江湖地位又重新拉回到了一线治疗，如何评估和选择获益最多的那部分人群，是未来研究要回答的关键问题。
肛周疾病相关的很多临床证据仍十分匮乏。达标治疗是实现疾病控制的核心策略，但在评估间隔等问题上仍需要更多研究来回答。
对于难治性CD，未来还有很多联合治疗、桥接治疗、序贯治疗等创新方案等待临床实践并逐步转化为证据。
当然，对这些治疗方案的疗效和安全性证据有了初步了解后，仍需要结合患者的意愿和药物可及性进行最终的临床决策。
最后，Rubin教授结合目前的循证证据，给出了临床实操性很强的一线推荐方案。
治疗上需贯彻早期治疗和达标治疗策略，硫唑嘌呤在无肛周累及的中度CD人群中仍有重要地位，有肛周累及和重度CD患者建议TNF拮抗剂联合免疫抑制剂，合并肠外表现者可根据具体表现类型选择一线用药，部分人群直接手术可能会有更大的收益。
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CCCF青年翻团出品
你我同行，爱在延长
文 | 胡雯；音频 | 胡雯
审 | 谭蓓，张馨梅
编 | 梦君返回搜狐，查看更多